シネモンド・オフィシャル・サプライヤー・クラブ申込書
（白地の部分のみご記入ください）
No. 受付日：　　　　年　　　　月　　　　日
ご氏名（代表者名）：
男　・　女
（○で囲んで下さい）
 生年月日：１９　　年　　月　　日 （　　　歳）
ご住所：〒

　

TEL：　　　　　　　　　　　　FAX：
e-mail：
ご職業（所属）：
個口をお選びください（○で囲んで下さい）
■一口・ 50,000円（税込 52,500円）

■二口・100,000円（税込105,000円）

■三口・150,000円（税込157,500円）
どちらかをお選びください（○で囲んで下さい）　
年間フリーパスポート　／　年間有効招待券
プレート用の表示名（社名など）をご記入ください：

　
すでに割引対象付シネモンド会員の方にお尋ねします。
入会日をお選びください：
即日入会　・　期限満期後（　　　年　　　月より）入会